Projeto a ser votado - 07/04/2025
PROJETO DE LEI Nº 14, DE 10 DE MARÇO DE 2025
(Institui no Município de Serra Negra/SP a Semana Municipal de Prevenção e Conscientização dos Males Causados pela Endometriose, a ser realizada, anualmente, na primeira semana do mês de março e dá outras providências)
A CÂMARA MUNICIPAL DA ESTÂNCIA DE SERRA NEGRA DECRETA:
Art. 1º Fica instituída no Município de Serra Negra/SP a Semana Municipal de Prevenção e Conscientização dos Males Causados pela Endometriose, a ser realizada, anualmente, na primeira semana do mês de março.
Art. 2º Anualmente, na primeira semana do mês de março, serão realizadas e intensificadas ações com os seguintes objetivos:
I – divulgar e informar sobre ações voltadas à conscientização da população sobre a Endometriose, promovendo campanhas de conscientização, educativas, de incentivo à realização de exames preventivos e periódicos, além de incentivo ao início, acompanhamento e à continuidade do tratamento;
II – orientar a respeito do diagnóstico e do necessário tratamento precoce e adequado da Endometriose;
III – encaminhar os casos diagnosticados de Endometriose para acompanhamento e tratamento especializado.
Art. 3º Durante a semana de que trata esta Lei serão promovidas atividades que visem ampliar o conhecimento, diagnósticos e tratamentos precoces sobre a Endometriose, tais como campanhas publicitárias e institucionais, cursos, palestras, seminários, debates e demais ações correlatas.
Art. 4º Para o desenvolvimento da semana ora criada o Poder Executivo Municipal poderá firmar convênios e parcerias com entidades sociais, educacionais e de saúde envolvidas, visando à promoção de cursos e treinamentos específicos para seus profissionais.
Art. 5º As despesas decorrentes com a execução da presente Lei ocorrerão por conta de dotações orçamentárias próprias, suplementadas se necessário.
Art. 6º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.
Câmara Municipal da Estância Hidromineral de Serra Negra, 10 de março de 2025.
Vereador WAGNER DA SILVA DEL BUONO
Endometriose
Não deve ser confundido com endometrite .
Endometriose
Especialidade
Ginecologia
Sintomas
Dor pélvica , infertilidade [ 1 ]
Início habitual Desconhecido. Os primeiros sintomas aparecem antes dos 20–30 anos de idade. [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]
Duração Longo prazo [ 1 ]
Causas Desconhecido [ 1 ]
Fatores de risco
História da família [ 3 ]
Método de diagnóstico
Com base nos sintomas, imagens médicas , biópsia de tecido [ 3 ]
Diagnóstico diferencial
Doença inflamatória pélvica , síndrome do intestino irritável , cistite intersticial , fibromialgia [ 1 ]
Prevenção Pílulas anticoncepcionais combinadas , exercícios, evitar álcool e cafeína [ 3 ]
Tratamento AINEs , pílulas anticoncepcionais contínuas, dispositivo intrauterino com progestagênio , cirurgia [ 3 ]
Freqüência 10–15% de todas as mulheres em idade reprodutiva [ 5 ]
Mortes ?100 (0,0 a 0,1 por 100.000, 2015) [ 6 ] [ 7 ]
A endometriose é uma doença na qual células como as do endométrio , a camada de tecido que normalmente cobre o interior do útero , crescem fora do útero. [ 8 ] [ 9 ] Ela ocorre em humanos e em um número limitado de outros mamíferos menstruados . O tecido endometrial cresce mais frequentemente em ou ao redor de órgãos reprodutivos, como os ovários e as trompas de Falópio , na superfície externa do útero ou nos tecidos que circundam o útero e os ovários ( peritônio ). [ 3 ] Ele também pode crescer em outros órgãos da região pélvica, como os intestinos , o estômago , a bexiga ou o colo do útero . [ 10 ] Raramente, também pode ocorrer em outras partes do corpo. [ 3 ]
Os sintomas podem ser muito diferentes de pessoa para pessoa, variando em amplitude e intensidade. Cerca de 25% dos indivíduos não apresentam sintomas, [ 1 ] [ 11 ] enquanto para alguns pode ser uma doença debilitante. [ 12 ] Os sintomas comuns incluem dor pélvica , períodos menstruais pesados e dolorosos , dor ao evacuar , dor ao urinar , dor durante a relação sexual e infertilidade . [ 1 ] [ 13 ] Quase metade dos afetados tem dor pélvica crônica , enquanto 70% sentem dor durante a menstruação . [ 1 ] Até metade dos indivíduos afetados são inférteis. [ 1 ] Além dos sintomas físicos, a endometriose pode afetar a saúde mental e a vida social das pessoas. [ 14 ]
O diagnóstico geralmente é baseado em sintomas e imagens médicas ; [ 3 ] no entanto, um diagnóstico definitivo é feito por excisão laparoscópica para biópsia . [ 3 ] Outras causas de sintomas semelhantes incluem doença inflamatória pélvica , síndrome do intestino irritável , cistite intersticial e fibromialgia . [ 1 ] A endometriose é frequentemente diagnosticada incorretamente e muitos pacientes relatam ter sido informados incorretamente de que seus sintomas são triviais ou normais. [ 14 ] Pacientes com endometriose consultam uma média de sete médicos antes de receber um diagnóstico correto, com um atraso médio de 6,7 anos entre o início dos sintomas e as biópsias obtidas cirurgicamente para o diagnóstico da doença. [ 15 ]
Estima-se que globalmente cerca de 10% da população feminina, 190 milhões de mulheres, sejam afetadas pela endometriose. [ 16 ] Diferenças étnicas foram observadas na endometriose, uma vez que as mulheres do Sudeste Asiático e do Leste Asiático têm significativamente mais probabilidades do que as mulheres brancas de serem diagnosticadas com endometriose. [ 17 ] [ 18 ]
A causa exata da endometriose não é conhecida. As possíveis causas incluem problemas com o fluxo menstrual, fatores genéticos, hormônios e problemas com o sistema imunológico. [ 3 ] A endometriose está associada a níveis elevados do hormônio sexual feminino estrogênio , bem como à sensibilidade do receptor de estrogênio . [ 19 ] A exposição ao estrogênio piora os sintomas inflamatórios da endometriose ao estimular uma resposta imunológica. [ 20 ] [ 21 ]
Embora não haja cura para a endometriose, vários tratamentos podem melhorar os sintomas. [ 1 ] Isso pode incluir analgésicos , tratamentos hormonais ou cirurgia. [ 3 ] O analgésico recomendado geralmente é um antiinflamatório não esteroidal (AINE), como o naproxeno . [ 3 ] Tomar o componente ativo da pílula anticoncepcional continuamente ou usar um dispositivo intrauterino com progestogênio também pode ser útil. [ 3 ] O agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (agonista do GnRH) pode melhorar a capacidade de engravidar de quem é infértil. [ 3 ] A remoção cirúrgica da endometriose pode ser usada para tratar aquelas cujos sintomas não são controláveis com outros tratamentos. [ 3 ] Os cirurgiões usam ablação ou excisão para remover lesões de endometriose. A excisão é o tratamento mais completo para a endometriose, pois envolve o corte das lesões, ao contrário da ablação , que é a queima das lesões, o que não deixa amostras para biópsia para confirmar a endometriose.
Sinais e sintomas
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Dor e infertilidade são sintomas comuns, embora 20–25% das mulheres afetadas sejam assintomáticas. [ 1 ] A presença de sintomas de dor está associada ao tipo de lesões endometriais, pois 50% das mulheres com lesões típicas, 10% das mulheres com lesões ovarianas císticas e 5% das mulheres com endometriose profunda não apresentam dor. [ 22 ]
Dor pélvica
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Um sintoma importante da endometriose é a dor pélvica recorrente. A dor pode variar de cólicas leves a intensas ou dores agudas que ocorrem em ambos os lados da pélvis , na parte inferior das costas e na área retal, e até mesmo nas pernas. A quantidade de dor que uma pessoa sente se correlaciona fracamente com a extensão ou estágio (1 a 4) da endometriose, com alguns indivíduos tendo pouca ou nenhuma dor, apesar de terem endometriose extensa ou endometriose com cicatrizes, enquanto outros podem ter dor intensa, embora tenham apenas algumas pequenas áreas de endometriose. [ 23 ] A dor mais intensa é tipicamente associada à menstruação. A dor também pode começar uma semana antes do período menstrual, durante e até uma semana após o período menstrual, ou pode ser constante. A dor pode ser debilitante e resultar em estresse emocional. [ 24 ] Os sintomas da dor relacionada à endometriose podem incluir:
• Dismenorreia (64%) [ 25 ] – cólicas dolorosas, por vezes incapacitantes, durante o período menstrual; a dor pode piorar ao longo do tempo (dor progressiva), também dores lombares relacionadas com a pélvis
• Dor pélvica crônica – geralmente acompanhada de dor lombar ou abdominal
• Dispareunia – relação sexual dolorosa
• Disúria – urgência urinária, frequência e, às vezes, evacuação dolorosa [ 26 ] [ verificação falhada ]
• Mittelschmerz – dor associada à ovulação [ 27 ]
• Dor ao movimento corporal – presente durante o exercício, em pé ou caminhando [ 26 ]
Em comparação com pacientes com endometriose superficial, aquelas com doença profunda parecem ser mais propensas a relatar dor retal aguda e uma sensação de que suas entranhas estão sendo puxadas para baixo. [ 28 ] As áreas de dor individuais e a intensidade da dor parecem não estar relacionadas ao diagnóstico cirúrgico, e a área de dor não está relacionada à área de endometriose. [ 28 ]
Existem várias causas de dor. As lesões de endometriose reagem à estimulação hormonal e podem sangrar durante a menstruação. O sangue acumula-se localmente se não for eliminado em breve pelos sistemas imunológico, circulatório e linfático. Esse acúmulo pode levar ao inchaço, que desencadeia a inflamação com a ativação de citocinas , resultando em dor. Outra fonte de dor é o deslocamento de órgãos que surge da adesão que une os órgãos internos. Os ovários, o útero, os ovidutos, o peritônio e a bexiga podem estar todos unidos. A dor desencadeada dessa forma pode durar durante todo o ciclo menstrual, não apenas durante os períodos menstruais. [ 29 ]
Além disso, as lesões endometrióticas podem desenvolver seu próprio suprimento nervoso, criando uma interação direta e bidirecional entre as lesões e o sistema nervoso central . Essa interação pode produzir uma variedade de diferenças individuais na dor que, em alguns casos, tornam-se independentes da própria doença. [ 23 ] Acredita-se que as fibras nervosas e os vasos sanguíneos cresçam em lesões de endometriose por um processo conhecido como neuroangiogênese . [ 30 ]
Infertilidade
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Artigo principal: Endometriose e infertilidade
Cerca de um terço das mulheres com infertilidade têm endometriose. [ 1 ] Entre as que têm endometriose, cerca de 40% são inférteis. [ 1 ] A patogénese da infertilidade varia consoante o estágio da doença: na fase inicial da doença, presume-se que resulte de uma resposta inflamatória que prejudica vários aspetos da concepção, enquanto que nas fases posteriores, a anatomia pélvica distorcida e as aderências contribuem para a fertilização prejudicada. [ 31 ]
Outro
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A endometriose intestinal pode incluir sintomas como diarreia , constipação , tenesmo , disquezia e, raramente, sangramento retal . Outros sintomas incluem fadiga crônica , náuseas e vômitos , enxaquecas , febres baixas , períodos intensos (44%) e/ou irregulares (60%) e hipoglicemia . [ 25 ] [ 32 ] [ 26 ] A endometriose está associada a certos tipos de câncer, principalmente alguns tipos de câncer de ovário , [ 33 ] linfoma não-Hodgkin e câncer cerebral . [ 34 ] A endometriose, entretanto, não está relacionada ao câncer endometrial . [ 35 ]
Raramente, a endometriose pode fazer com que tecido semelhante ao endométrio seja encontrado em outras partes do corpo. A endometriose torácica ocorre quando o tecido semelhante ao endométrio se implanta nos pulmões ou na pleura. As manifestações disso incluem tosse com sangue , colapso pulmonar ou sangramento no espaço pleural . [ 17 ] [ 36 ] A endometriose também pode afetar o cólon próximo, que em situações raras pode progredir para obstrução parcial, exigindo cirurgia de emergência. [ 37 ]
O estresse pode ser um fator contribuinte ou uma consequência da endometriose. [ 38 ]
Complicações
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Saúde física
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As complicações da endometriose incluem cicatrizes internas, aderências, cistos pélvicos, cistos de chocolate ovarianos , cistos rompidos e obstrução intestinal e do ureter resultante de aderências pélvicas. [ 39 ] A infertilidade associada à endometriose pode resultar da formação de cicatrizes e distorções anatômicas causadas pela condição. [ 3 ]
A endometriose ovariana pode complicar a gravidez por meio de decidualização , formação de abscesso e/ou ruptura. [ 40 ]
A endometriose torácica pode estar associada à síndrome de endometriose torácica recorrente que se manifesta durante os períodos menstruais. Inclui pneumotórax catamenial em 73% das mulheres, hemotórax catamenial em 14%, hemoptise catamenial em 7% e nódulos pulmonares em 6%. [ 41 ] [ 42 ]
Um estudo de 20 anos envolvendo 12.000 mulheres com endometriose descobriu que indivíduos com menos de 40 anos têm três vezes mais probabilidade de desenvolver problemas cardíacos em comparação com seus pares saudáveis. [ 43 ]
Um estudo indicou que 39% das mulheres com endometriose não graduada confirmada cirurgicamente tiveram um risco 270% maior de gravidez ectópica e um risco 76% maior de aborto espontâneo em comparação com seus pares. Para mulheres com endometriose profunda (> 5 mm de invasão, ASRM Estágio II e superior), o risco de aborto espontâneo aumentou em 298%. [ 44 ] [ 45 ]
As mulheres com endometriose também enfrentam um risco significativamente maior de sofrer hemorragia pré e pós-parto [ 45 ] , bem como um risco 170% maior de pré-eclâmpsia grave [ 46 ] durante a gravidez.
A endometriose aumenta ligeiramente o risco (cerca de 1% ou menos) de desenvolver cancro do ovário, da mama e da tiróide, em comparação com mulheres sem a doença. [ 47 ]
As taxas de mortalidade associadas à endometriose são baixas, com taxas de mortalidade não ajustadas e padronizadas por idade de 0,1 e 0,0 por 100.000, respectivamente. [ 6 ]
A endometriose ciática, também chamada de ciática catamenial ou cíclica, é uma forma rara em que a endometriose afeta o nervo ciático. O diagnóstico geralmente é confirmado por meio de ressonância magnética ou mielografia por TC . [ 48 ]
A endometriose também pode afetar o feto ou o recém-nascido da mulher , aumentando os riscos de malformações congênitas , parto prematuro e maiores taxas de mortalidade neonatal . [ 46 ]
A endometriose pode levar a cistos ovarianos (endometriomas), aderências e danos às trompas de falópio ou ovários, todos os quais podem interferir na ovulação e fertilização. O tratamento para endometriose geralmente inclui terapias hormonais, controle da dor e, em alguns casos, cirurgia para remover o tecido endometrial. Para mulheres que lutam contra a infertilidade devido à endometriose, tecnologias de reprodução assistida, como fertilização in vitro (FIV), podem ser recomendadas, às vezes em combinação com tratamento cirúrgico para melhorar os resultados de fertilidade.
Saúde mental
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A endometriose está associada a um risco elevado de desenvolvimento de depressão e transtornos de ansiedade. [ 49 ] Estudos sugerem que isso se deve, em parte, à dor pélvica vivenciada por pacientes com endometriose.
Foi demonstrado que a dor pélvica tem efeitos negativos significativos na saúde mental e na qualidade de vida das mulheres; em particular, as mulheres que sofrem de dor pélvica relatam níveis elevados de ansiedade e depressão, perda de capacidade de trabalho, limitações nas atividades sociais e uma má qualidade de vida [ 50 ]
Preocupações com a saúde mental, como depressão e ansiedade, também podem resultar de procedimentos de diagnóstico deficientes relacionados a normas culturais em que as preocupações das mulheres são desvalorizadas ou ignoradas, especialmente por profissionais médicos. [ 51 ] [ 52 ]
Fatores de risco
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Genética
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A endometriose é uma condição hereditária influenciada por fatores genéticos e ambientais , [ 53 ] um distúrbio genético de herança poligênica/multifatorial [ 54 ] adquirido por meio de genes afetados do pai ou da mãe de uma pessoa . Por exemplo, filhos ou irmãos de mulheres com endometriose correm maior risco de desenvolver endometriose; baixos níveis de progesterona podem ser genéticos e podem contribuir para um desequilíbrio hormonal. [ 55 ] Indivíduos com um parente de primeiro grau afetado têm uma incidência de endometriose aproximadamente seis vezes maior. [ 56 ]
A hereditariedade é significativa, mas não é o único fator de risco para a endometriose. Estudos atribuem 50% do risco à genética, os outros 50% provavelmente a fatores ambientais. [ 57 ] Foi proposto que a endometriose pode resultar de uma série de mutações múltiplas, dentro de genes alvo, em um mecanismo semelhante ao desenvolvimento do câncer. [ 53 ] Neste caso, as mutações podem ser somáticas ou hereditárias . [ 53 ]
Uma revisão do estudo de associação do genoma completo (GWAS) de 2019 enumerou 36 genes com mutações associadas ao desenvolvimento da endometriose. [ 58 ] Nove loci cromossômicos foram replicados de forma robusta: [ 59 ] [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ]
Cromossoma Gene/citobanda Produto genético Função
1 WNT4 /1p36.12
Membro da família do site de integração MMTV do tipo sem asas 4 Vital para o desenvolvimento dos órgãos reprodutivos femininos
2 GREB1 /2p25.1
Regulação do crescimento pelo estrogênio no câncer de mama 1/Fibronectina 1 Gene de resposta precoce na via de regulação do estrogênio/Processos de adesão e migração celular
2 ETAA1 /2p14 (ETAA1 Activator Of ATR Kinase) é um gene codificador de proteínas. Doenças associadas ao ETAA1 incluem Linfoma do Adulto e Síndrome das Pernas Inquietas
2 IL1A /2q13 A interleucina 1 alfa (IL-1?) é codificada pelo gene IL1A . A interleucina 1 alfa (IL-1?) é codificada pelo gene IL1A .
4 KDR /4º trimestre de 2012 KDR é o gene humano que codifica o receptor do domínio de inserção da quinase, também conhecido como receptor 2 do fator de crescimento endotelial vascular (VEGFR-2) Mediador primário da proliferação endotelial induzida por VEGF , sobrevivência, migração, morfogênese tubular e brotação [ 63 ]
6 ID4 /6p22.3
Inibidor da ligação ao DNA 4 Oncogene ovariano, função biológica desconhecida
7 7p15.2 Fatores de transcrição
Influenciar a regulação transcricional do desenvolvimento uterino
9 CDKN2BAS /9p21.3 RNA antisense inibidor de cinase dependente de ciclina 2B Regulação de genes supressores de tumores
12 VEZT /12q22
Vezatina, uma proteína transmembrana de junção aderente Gene supressor de tumor
Existem muitas descobertas de expressão genética alterada e epigenética , mas ambas também podem ser um resultado secundário de, por exemplo, fatores ambientais e metabolismo alterado. Exemplos de expressão genética alterada incluem a de miRNAs . [ 53 ]
Toxinas ambientais
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Alguns fatores associados à endometriose incluem:
• Exposição prolongada ao estrogênio sintetizado naturalmente; por exemplo, na menopausa tardia [ 21 ] ou na menarca precoce [ 64 ] [ 65 ]
• Obstrução do fluxo menstrual; por exemplo, em anomalias müllerianas [ 21 ]
Toxinas potenciais :
• Dioxinas - Vários estudos investigaram a potencial ligação entre a exposição às dioxinas e a endometriose, mas as evidências são ambíguas e os mecanismos potenciais são mal compreendidos. [ 66 ] Uma revisão de 2004 de estudos sobre dioxinas e endometriose concluiu que os dados humanos que apoiam a associação dioxina-endometriose são escassos e conflitantes, [ 67 ] e uma revisão de acompanhamento de 2009 também descobriu que havia evidências insuficientes que apoiavam uma ligação entre a exposição à dioxina e o desenvolvimento de endometriose. [ 68 ]
• Produtos químicos desreguladores endócrinos (EDCs) - Uma classe mais ampla de agentes hormonalmente ativos, à qual a dioxina pertence, consiste em compostos naturais e artificiais, por exemplo, bisfenóis, ftalatos , pesticidas ( clorpirifós , hexaclorobenzeno ) e bifenilos policlorados (PCBs). [ 69 ] A ingestão alimentar representa uma fonte significativa de exposição a EDCs por meio do consumo de alimentos, água e bebidas, mas a exposição também pode ocorrer por meio da ingestão de poeira de EDC e da inalação de seus gases ou partículas no ar. [ 69 ] A maioria dos EDCs são lipofílicos , permitindo que se bioacumulem no tecido adiposo (gordura corporal) e aumentem sua concentração. [ 70 ] Bisfenol A (BPA), bisfenol S (BPS), ftalatos, pesticidas e PCBs têm todos uma ligação suspeita com a endometriose, [ 69 ] embora não tenham sido definitivamente comprovados como causadores. [ 70 ]
Disbiose vaginal
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Um crescente corpo de evidências mostrou uma correlação entre um desequilíbrio no microbioma vaginal e o aparecimento de endometriose. [ 71 ] Essa correlação é mediada por uma sobrecarga do sistema imunológico no contexto da menstruação retrógrada, na qual ele falha em detectar e matar células que vêm de fora do ambiente vaginal. Ao interromper a função imunológica normal, a disbiose leva a níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias, um sistema de imunovigilância comprometido e perfis de células imunes alterados. De fato, a ativação de receptores Toll-like em macrófagos leva a uma maior atividade desse tipo de célula imune. Eles, por sua vez, secretam fatores (como a citocina pró-inflamatória interleucina 8 ) que ajudam a criar um ambiente inflamatório, favorecendo, em última análise, a proliferação e adesão de células endometriais. [ 71 ] [ 72 ]
Fisiopatologia
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Imagem laparoscópica de lesões endometrióticas no peritônio da parede pélvica
Embora a causa exata da endometriose permaneça desconhecida, muitas teorias foram apresentadas para melhor compreender e explicar seu desenvolvimento. Esses conceitos não necessariamente se excluem. A fisiopatologia da endometriose provavelmente é multifatorial e envolve uma interação entre vários fatores. [ 53 ]
Formação
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As principais teorias para a formação do tecido ectópico semelhante ao endométrio incluem menstruação retrógrada, Müllerianose, metaplasia celômica, disseminação vascular de células-tronco e transplante cirúrgico foram postuladas já em 1870. Cada uma delas é descrita mais detalhadamente abaixo. [ 17 ] [ 73 ] [ 74 ]
Teoria da menstruação retrógrada
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A teoria da menstruação retrógrada (também chamada de teoria da implantação ou teoria do transplante ) é a teoria mais comumente aceita para a disseminação e transformação do endométrio ectópico em endometriose. Ela sugere que durante o fluxo menstrual da mulher , alguns dos detritos endometriais fluem para trás através das trompas de falópio e para a cavidade peritoneal, fixando-se na superfície peritoneal (o revestimento da cavidade abdominal) onde pode prosseguir para invadir o tecido ou se transformar em endometriose. Não está claro em que estágio a transformação do endométrio, ou qualquer célula de origem, como células-tronco ou células celômicas (veja essas teorias abaixo), para endometriose começa. [ 53 ] [ 73 ] [ 75 ]
As provas que sustentam a teoria são baseadas em estudos epidemiológicos retrospectivos de que há uma associação com implantes endometriais fixados na cavidade peritoneal, que evoluiriam para lesões endometriais e menstruação retrógrada; e o fato de que animais como roedores e primatas não humanos cujo endométrio não é eliminado durante o ciclo estral não desenvolvem endometriose naturalmente, ao contrário de animais que têm um ciclo menstrual natural, como macacos rhesus e babuínos. [ 76 ]
A menstruação retrógrada por si só não é capaz de explicar todos os casos de endometriose, e fatores adicionais como genética, imunologia, migração de células-tronco e metaplasia celômica (veja Outras teorias nesta página) são necessários para explicar a doença disseminada e por que muitos indivíduos com menstruação retrógrada não são diagnosticados com endometriose. Além disso, a endometriose apareceu em pessoas que nunca menstruaram, incluindo homens cisgênero, [ 77 ] fetos, [ 78 ] e meninas pré-púberes. [ 79 ] [ 80 ] Mais adições teóricas são necessárias para complementar a teoria da menstruação retrógrada para explicar por que os casos de endometriose aparecem no cérebro [ 81 ] e nos pulmões. [ 82 ]
Os pesquisadores estão investigando a possibilidade de que o sistema imunológico pode não ser capaz de lidar com o ataque cíclico do fluido menstrual retrógrado. Neste contexto, há interesse em estudar a relação da endometriose com doenças autoimunes , reações alérgicas e o impacto de materiais tóxicos. [ 20 ] [ 83 ] Ainda não está claro qual, se houver, relação causal existe entre materiais tóxicos ou doenças autoimunes e endometriose. Existem alterações no sistema imunológico em pessoas com endometriose, como um aumento de produtos de secreção derivados de macrófagos, mas não se sabe se estes estão contribuindo para o distúrbio ou são reações dele. [ 84 ]
As lesões endometrióticas diferem em sua bioquímica, resposta hormonal, imunologia, resposta inflamatória quando comparadas ao endométrio. [ 17 ] [ 85 ] Isso provavelmente ocorre porque as células que dão origem à endometriose são uma população secundária de células. [ 53 ] Da mesma forma, há alterações, por exemplo, no mesotélio do peritônio em pessoas com endometriose, como perda de junções estreitas , mas não se sabe se essas são causas ou efeitos do distúrbio. [ 84 ]
Em casos raros em que o hímen imperfurado não se resolve antes do primeiro ciclo menstrual e não é detectado, o sangue e o endométrio ficam presos dentro do útero até que o problema seja resolvido por incisão cirúrgica. Muitos profissionais de saúde nunca encontram esse defeito e, devido aos sintomas semelhantes aos da gripe, ele é frequentemente diagnosticado incorretamente ou ignorado até que vários ciclos menstruais tenham passado. No momento em que um diagnóstico correto é feito, o endométrio e outros fluidos encheram o útero e as trompas de Falópio com resultados semelhantes à menstruação retrógrada, resultando em endometriose. O estágio inicial da endometriose pode variar com base no tempo decorrido entre o início e o procedimento cirúrgico. [ citação necessária ]
A teoria da menstruação retrógrada como causa da endometriose foi proposta pela primeira vez por John A. Sampson . [ 73 ] [ 86 ]
Outras teorias
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• Células-tronco: A endometriose pode surgir de células-tronco da medula óssea e potencialmente de outras fontes. Em particular, esta teoria explica a endometriose encontrada em áreas remotas da pelve, como o cérebro ou os pulmões. [ 74 ] As células-tronco podem ser de células locais, como o peritônio (veja metaplasia celômica abaixo) ou células disseminadas na corrente sanguínea (veja disseminação vascular abaixo), como as da medula óssea . [ 73 ] [ 74 ] [ 87 ]
• Disseminação vascular: A disseminação vascular é uma teoria de 1927 que foi revivida com novos estudos de células-tronco da medula óssea envolvidas na patogênese. [ 74 ] [ 87 ]
• Ambiente: Toxinas ambientais (por exemplo, dioxina, níquel ) podem causar endometriose. [ 88 ] [ 89 ] Toxinas como dioxinas e compostos semelhantes a dioxinas tendem a bioacumular-se dentro do corpo humano. Mais pesquisas são necessárias, mas é plausível que processos semelhantes a inflamatórios, causados por produtos químicos ambientais semelhantes a dioxinas, possam alterar a fisiologia normal das células endometriais e imunes, permitindo a persistência e o desenvolvimento do tecido endometrial dentro da cavidade peritoneal, normalmente eliminado pelas células do sistema imune. [ 90 ]
• Müllerianosis: Uma teoria apoiada pela autópsia fetal é que as células com potencial para se tornarem endometriais, que são depositadas em tratos durante o desenvolvimento embrionário, chamados de trato reprodutivo feminino (Mülleriano), à medida que migra para baixo entre 8 e 10 semanas de vida embrionária, podem se deslocar do útero migratório e agir como sementes ou células-tronco. [ 73 ] [ 78 ]
• Metaplasia celômica: As células celômicas , que são o ancestral comum das células endometriais e peritoneais , podem sofrer metaplasia (transformação) de um tipo de célula para outro, talvez desencadeada por inflamação. [ 73 ] [ 91 ]
• Vasculogênese: Até 37% do endotélio microvascular do tecido endometrial ectópico se origina de células progenitoras endoteliais , o que resulta na formação de novo de microvasos pelo processo de vasculogênese em vez do processo convencional de angiogênese . [ 92 ] [ esclarecimento necessário ]
• Crescimento neural: Uma expressão aumentada de novas fibras nervosas é encontrada na endometriose, mas não explica totalmente a formação de tecido endometriótico ectópico e não está definitivamente correlacionada com a quantidade de dor percebida. [ 93 ] [ esclarecimento necessário ]
• Autoimune: A doença de Graves é uma doença autoimune caracterizada por hipertireoidismo, bócio, oftalmopatia e dermopatia. Pessoas com endometriose apresentaram maiores taxas de doença de Graves. Uma dessas ligações potenciais entre a doença de Graves e a endometriose é a autoimunidade . [ 94 ] [ 95 ]
• Estresse oxidativo : O influxo de ferro está associado à destruição local do mesotélio peritoneal, levando à adesão de células endometrióticas ectópicas . [ 96 ] A sobrecarga de ferro peritoneal foi sugerida como sendo causada pela destruição de eritrócitos , que contêm a proteína de ligação ao ferro hemoglobina, ou uma deficiência no sistema de metabolismo do ferro peritoneal. [ 96 ] A atividade do estresse oxidativo e as espécies reativas de oxigênio (ROS) (como ânions superóxido e níveis de peróxido ) são relatadas como sendo maiores do que o normal em pessoas com endometriose. [ 96 ] O estresse oxidativo e a presença de excesso de ROS podem danificar o tecido e induzir rápida divisão celular . [ 96 ] Mecanicamente, existem várias vias celulares pelas quais o estresse oxidativo pode levar ou induzir a proliferação de lesões endometrióticas, incluindo a via da proteína quinase ativada por mitógeno (MAP) e a via da quinase relacionada ao sinal extracelular (ERK). [ 96 ] A ativação de ambas as vias MAP e ERK leva ao aumento dos níveis de c-Fos e c-Jun , que são proto-oncogenes associados a lesões de alto grau . [ 96 ]
Localização
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Na maioria das vezes, a endometriose é encontrada em:
• Ovários
• Trompas de falópio
• Tecidos que mantêm o útero no lugar ( ligamentos )
• Superfície externa do útero [ 3 ]
Locais pélvicos menos comuns são:
• Vagina
• Colo do útero
• Vulva
• Intestino
• Bexiga
• Reto [ 3 ]
A endometriose pode se espalhar para o colo do útero e vagina ou para locais de uma incisão cirúrgica abdominal, conhecida como endometriose cicatricial. [ 97 ] A endometriose retovaginal ou intestinal afeta aproximadamente 5-12% das pessoas com endometriose e pode causar dor intensa durante as evacuações. [ 98 ] [ citação necessária ]
A endometriose profunda infiltrante (DIE) foi definida como a presença de glândulas endometriais e estroma infiltrando mais de 5 mm no tecido subperitoneal. A prevalência de DIE é estimada em 1 a 2% em mulheres em idade reprodutiva. A endometriose profunda geralmente se apresenta como um único nódulo na prega vesicouterina ou nos 20 cm inferiores do intestino. A endometriose profunda pode estar associada a dor intensa. No entanto, pode estar presente sem níveis graves de dor. [ 99 ]
Endometriose masculina
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A endometriose foi relatada em pessoas designadas do sexo masculino ao nascer . A endometriose da próstata foi relatada após terapia com estrogênio para câncer de próstata [ 100 ] e terapia com hormônio feminilizante . [ 101 ]
A endometriose abdominal também ocorre em homens após cirrose. [ 102 ]
Endometriose extrapélvica
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Raramente, a endometriose aparece em partes extrapélvicas do corpo, como pulmões, cérebro e pele . [ 3 ] [ 42 ] [ 97 ] A endometriose cicatricial pode ocorrer em incisões abdominais cirúrgicas. [ 97 ] Os fatores de risco para endometriose cicatricial incluem cirurgias abdominais anteriores, como histerotomia ou cesariana, ou gestações ectópicas, esterilização puerperal por salpingostomia, laparoscopia, amniocentese, apendicectomia, episiotomia, histerectomias vaginais e reparo de hérnia. [ 103 ] [ 104 ] [ 105 ]
A endometriose também pode se apresentar com lesões cutâneas na endometriose cutânea . [ 97 ]
Menos comumente, lesões podem ser encontradas no diafragma ou nos pulmões. A endometriose diafragmática é rara, quase sempre no hemidiafragma direito, e pode causar dor cíclica na escápula direita (ombro) ou na área cervical (pescoço) durante o período menstrual. [ 106 ] A endometriose pulmonar pode estar associada a uma síndrome de endometriose torácica que pode incluir pneumotórax catamenial (ocorre durante a menstruação) visto em 73% das mulheres com a síndrome, hemotórax catamenial em 14%, hemoptise catamenial em 7% e nódulos pulmonares em 6%. [ 42 ]
Diagnóstico
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Um histórico de saúde e um exame físico podem levar o profissional de saúde a suspeitar de endometriose. Há um benefício claro na realização de uma ultrassonografia transvaginal (USTV) como um primeiro passo no teste de endometriose. [ 99 ]
O diagnóstico definitivo é baseado na morfologia (forma e estrutura) da região pélvica, determinada pela observação (cirúrgica ou por imagem não invasiva), classificada em quatro estágios diferentes de endometriose. A escala da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, revisada em 1996, dá pontuações mais altas para lesões profundas e espessas ou intrusões nos ovários e aderências densas e envolventes nos ovários ou trompas de falópio. [ 107 ] Além disso, estudos histológicos , quando realizados, devem mostrar achados específicos.
Para muitos pacientes, há atrasos significativos no diagnóstico. Estudos mostram um atraso médio de 11,7 anos nos Estados Unidos. Pacientes no Reino Unido têm um atraso médio de 8 anos e na Noruega de 6,7 anos. [ 108 ] Um terço das mulheres consultou seu médico de família seis ou mais vezes antes de serem diagnosticadas. [ 108 ]
Os locais mais comuns de endometriose são os ovários, seguidos pela bolsa de Douglas, as folhas posteriores dos ligamentos largos e os ligamentos sacrouterinos. [ 25 ]
No caso da endometriose infiltrativa profunda, a USTV, a USTR e a RNM são as técnicas de escolha para diagnóstico não invasivo com alta sensibilidade e especificidade. [ 109 ]
Laparoscopia
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Ultrassonografia transvaginal mostrando um endometrioma de 67 x 40 mm , diferenciado de outros tipos de cistos ovarianos por um conteúdo um tanto granulado e não completamente anecóico
A laparoscopia, um procedimento cirúrgico em que uma câmera é usada para observar o interior da cavidade abdominal, é a única maneira de diagnosticar com precisão a extensão e a gravidade da endometriose pélvica/abdominal. [ 110 ] A laparoscopia não é um teste aplicável para locais extrapélvicos, como umbigo, sacos herniários, parede abdominal, pulmão ou rins. [ 110 ]
Revisões em 2019 e 2020 concluíram que 1) com os avanços na imagem, o diagnóstico de endometriose não deve mais ser considerado sinônimo de laparoscopia imediata para diagnóstico, e 2) a endometriose deve ser classificada como uma síndrome que requer confirmação de lesões visíveis vistas na laparoscopia, além de sintomas característicos. [ 111 ] [ 112 ]
A laparoscopia permite a visualização da lesão, a menos que a lesão seja visível externamente (por exemplo, um nódulo endometriótico na vagina) ou seja extra-abdominal. [ 110 ] Se os crescimentos (lesões) não forem visíveis, uma biópsia deve ser feita para determinar o diagnóstico. [ 113 ] A cirurgia para diagnóstico também permite o tratamento cirúrgico da endometriose ao mesmo tempo.
Durante um procedimento laparoscópico, as lesões podem aparecer azul-escuras, pretas como pólvora, vermelhas, brancas, amarelas, marrons ou não pigmentadas. As lesões variam em tamanho. [ 114 ] Algumas dentro das paredes da pelve podem não ser visíveis, já que o peritônio de aparência normal de mulheres inférteis revela endometriose na biópsia em 6–13% dos casos. [ 115 ] A endometriose precoce geralmente ocorre nas superfícies de órgãos nas áreas pélvica e intra-abdominal. [ 114 ] Os profissionais de saúde podem chamar as áreas de endometriose por nomes diferentes, como implantes, lesões ou nódulos. Lesões maiores podem ser vistas dentro dos ovários como endometriomas ou cistos de chocolate, chocolate porque contêm um fluido espesso acastanhado, principalmente sangue velho. [ 114 ]
Frequentemente, durante a laparoscopia diagnóstica, não são encontradas lesões em indivíduos com dor pélvica crônica, um sintoma comum a outros distúrbios, incluindo adenomiose , aderências pélvicas, doença inflamatória pélvica, anomalias congênitas do trato reprodutivo e massas ovarianas ou tubárias. [ 116 ]
Ultrassom
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A ultrassonografia vaginal pode ser usada para diagnosticar endometriose ou para localizar endometrioma antes da cirurgia. [ 117 ] Isso pode ser usado para identificar a disseminação da doença em indivíduos com suspeita clínica bem estabelecida de endometriose. [ 117 ] A ultrassonografia vaginal é barata, facilmente acessível, não tem contraindicações e não requer preparação. [ 117 ] Ao estender a avaliação ultrassonográfica para os compartimentos pélvicos posterior e anterior, um ultrassonografista é capaz de avaliar a mobilidade estrutural e procurar nódulos endometrióticos infiltrantes profundos. [ 118 ] Uma melhor detecção ultrassonográfica da endometriose infiltrante profunda pode reduzir o número de laparoscopias diagnósticas, bem como orientar o tratamento da doença e melhorar a qualidade de vida do paciente. [ 118 ]
Imagem por ressonância magnética
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A ressonância magnética é outro meio de detectar lesões de forma não invasiva. [ 110 ] A ressonância magnética não é amplamente utilizada devido ao seu custo e disponibilidade limitada, embora possa ser usada para detectar a forma mais comum de endometriose (endometrioma) com precisão suficiente. [ 110 ] Um artigo de 2020 recomendou administrar um agente antiespasmódico (ou seja, butilbrometo de hioscina ) e um copo grande de água (se a bexiga estiver vazia) e escanear na posição supina com uma cinta abdominal, para melhor qualidade de imagem. [ 119 ] Também recomendou o uso de bobinas de matriz em fase pélvica e varredura ponderada em T1 (spin-lattice), com e sem supressão de gordura para endometriomas, e ponderação 2D T2 (spin-spin) sagital, axial e oblíqua para endometriose infiltrante profunda. [ 119 ]
Veja também: sequência de ressonância magnética
Estágios da doença
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Por observação cirúrgica, a endometriose pode ser classificada como estágio I–IV pela escala de 1996 da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM). [ 107 ] A escala usa um sistema de pontos que avalia lesões e aderências nos órgãos pélvicos. É importante notar que o estadiamento avalia apenas a doença física, não o nível de dor ou infertilidade. [ 120 ] Uma pessoa com endometriose em estágio I pode ter uma pequena doença e dor intensa, enquanto uma pessoa com endometriose em estágio IV pode ter doença grave e nenhuma dor ou vice-versa. Os vários estágios são resumidos por:
Estágio I (Mínimo)
Achados restritos apenas a lesões superficiais e possivelmente algumas aderências membranosas.
Estágio II (Leve)
Além disso, algumas lesões profundas estão presentes no fundo de saco .
Estágio III (Moderado)
Como acima, mais a presença de endometriomas no ovário e mais aderências.
Estágio IV (grave)
Como acima, mais grandes endometriomas, aderências extensas. Implantes e aderências podem ser encontrados além do útero. Grandes cistos ovarianos são comuns.
Marcadores
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Uma área de pesquisa é a busca por marcadores de endometriose . [ 121 ]
Em 2010, essencialmente todos os biomarcadores propostos para endometriose eram de uso médico pouco claro, embora alguns pareçam promissores. [ 121 ] O único biomarcador que tem sido usado nos últimos 20 anos é o CA-125 . [ 121 ] Uma revisão de 2016 descobriu que este biomarcador estava presente em mulheres com sintomas de endometriose; e, uma vez que o câncer de ovário tenha sido descartado, um CA-125 positivo pode confirmar o diagnóstico. [ 122 ] Seu desempenho na exclusão de endometriose é baixo. [ 122 ] Os níveis de CA-125 parecem cair durante o tratamento da endometriose, mas não mostraram correlação com a resposta da doença. [ 121 ]
Outra revisão em 2011 identificou vários biomarcadores putativos na biópsia, incluindo achados de pequenas fibras nervosas sensoriais ou subunidade ?3 integrina expressa de forma defeituosa. [ 123 ] Foi postulado que uma futura ferramenta de diagnóstico para endometriose consistirá em um painel de vários biomarcadores específicos e sensíveis, incluindo concentrações de substâncias e predisposição genética. [ 121 ]
Uma revisão de 2016 dos biomarcadores endometriais para o diagnóstico da endometriose não conseguiu tirar conclusões devido à baixa qualidade das evidências. [ 124 ]
Os microRNAs têm potencial para serem usados em decisões diagnósticas e terapêuticas. [ 125 ]
Histopatologia
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Para um diagnóstico histopatológico, pelo menos dois dos três critérios seguintes devem estar presentes: [ 126 ]
• Estroma do tipo endometrial
• Epitélio endometrial com glândulas
• Evidência de hemorragia crônica, principalmente depósitos de hemossiderina
A imuno-histoquímica demonstrou ser útil no diagnóstico da endometriose, pois as células estromais têm um antígeno de superfície peculiar, o CD10, permitindo assim que o patologista vá direto para uma área de coloração e confirme a presença de células estromais e, às vezes, é identificado tecido glandular que não foi identificado na coloração de rotina de H&E . [ 127 ]
•
Endometriose, parede abdominal
•
Micrografia mostrando endometriose (direita) e estroma ovariano (esquerda)
•
Micrografia da parede de um endometrioma. Todas as características da endometriose estão presentes ( glândulas endometriais , estroma endometrial e macrófagos carregados de hemossiderina ).
Quantificação da dor
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A escala de dor mais comum para quantificação da dor relacionada à endometriose é a escala visual analógica (EVA); A EVA e a escala de classificação numérica (ERN) foram as escalas de dor mais bem adaptadas para medição da dor na endometriose. Para fins de pesquisa e para medição mais detalhada da dor na prática clínica, são utilizadas a EVA ou a ERN para cada tipo de dor típica relacionada à endometriose (dismenorreia, dispareunia profunda e dor pélvica crônica não menstrual), combinadas com a impressão clínica global (IGC) e uma escala de qualidade de vida . [ 128 ]
Prevenção
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Evidências limitadas indicam que o uso de contraceptivos orais combinados está associado a um risco reduzido de endometriose, assim como o exercício físico regular e a evitação de álcool e cafeína. [ 3 ] Há pouca informação conhecida sobre a prevenção da endometriose. [ 129 ]
Gerenciamento
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Embora não haja cura para a endometriose, existem tratamentos para a dor e a infertilidade associada à endometriose. [ 130 ] A dor pode ser tratada com hormônios, analgésicos ou, em casos graves, cirurgia. [ 131 ]
Na maioria dos casos, os sintomas desaparecem ou melhoram com a menopausa (natural ou cirúrgica). [ 132 ] Nos anos reprodutivos, a endometriose é meramente controlada: o objetivo é proporcionar alívio da dor, restringir a progressão do processo e restaurar ou preservar a fertilidade quando necessário. Em indivíduos mais jovens, alguns tratamentos cirúrgicos tentam remover o tecido endometriótico e preservar os ovários sem danificar o tecido normal. [ 17 ] [ 133 ]
A farmacoterapia para o controle da dor pode ser iniciada com base na presença de sintomas e achados de exames e ultrassonografias que excluam outras causas potenciais. [ 134 ]
Em geral, o diagnóstico de endometriose é confirmado durante a cirurgia, momento em que a remoção pode ser realizada. Outros passos dependem das circunstâncias: alguém sem infertilidade pode controlar os sintomas com analgésicos e medicamentos hormonais que suprimem o ciclo natural, enquanto um indivíduo infértil pode ser tratado com expectativa após a cirurgia, com medicamentos para fertilidade ou com fertilização in vitro (FIV).
Uma revisão sistemática Cochrane de 2020 descobriu que para todos os tipos de endometriose, é incerto se a cirurgia laparoscópica melhora a dor geral em comparação com a laparoscopia diagnóstica. [ 135 ]
Cirurgia
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Veja também: Endometrioma § Cirurgia
Com base em fortes evidências, os especialistas recomendam que a cirurgia seja realizada por laparoscopia (por meio de cirurgia por buraco de fechadura) em vez de aberta. [ 113 ] O tratamento consiste na ablação ou excisão da endometriose, eletrocoagulação , [ 136 ] lise de aderências, ressecção de endometriomas e restauração da anatomia pélvica normal tanto quanto possível. [ 113 ] [ 137 ] Quando a cirurgia laparoscópica é usada, pequenos instrumentos são inseridos através das incisões para remover o tecido da endometriose e as aderências. Como as incisões são muito pequenas, haverá apenas pequenas cicatrizes na pele após o procedimento, e a maioria dos indivíduos se recupera da cirurgia rapidamente e tem um risco reduzido de aderências. [ 138 ] Muitos especialistas em endometriose acreditam que a excisão é o método cirúrgico ideal para tratar a endometriose. [ 139 ] Uma revisão da literatura de 2017 descobriu que a excisão melhorou alguns resultados em relação à ablação. [ 140 ] Nos Estados Unidos, alguns especialistas treinados em excisão para endometriose não aceitam seguro de saúde, porque as seguradoras não reembolsam os custos mais elevados deste procedimento em relação à ablação. [ 141 ]
Quanto à endometriose profunda, a ressecção segmentar ou raspagem dos nódulos é eficaz, mas está associada a uma taxa aumentada de complicações, das quais cerca de 4,6% são maiores. [ 142 ]
Historicamente, acreditava-se que uma histerectomia (remoção do útero) era uma cura para a endometriose em indivíduos que não desejam engravidar. A remoção do útero pode ser benéfica como parte do tratamento, se o próprio útero for afetado pela adenomiose. No entanto, isso só deve ser feito em combinação com a remoção da endometriose por excisão. Se a endometriose também não for removida no momento da histerectomia, a dor pode persistir. [ 113 ] Um estudo de pacientes de histerectomia descobriu que aquelas com endometriose não estavam usando menos analgésicos 3 anos após o procedimento. [ 143 ]
A neurectomia pré-sacral pode ser realizada onde os nervos do útero são cortados. No entanto, esta técnica não é normalmente usada devido à alta incidência de complicações associadas, incluindo hematoma pré-sacral e problemas irreversíveis com micção e constipação. [ 113 ]
Recorrência
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O processo subjacente que causa a endometriose pode não cessar após uma intervenção cirúrgica ou médica. Embora a cirurgia possa melhorar os sintomas, o ressurgimento da dor é comum. [ 144 ] Um estudo mostrou que a dismenorreia recorre a uma taxa de 30 por cento dentro de um ano após a cirurgia laparoscópica. O ressurgimento das lesões tende a aparecer no mesmo local se as lesões não foram completamente removidas durante a cirurgia. Foi demonstrado que a ablação a laser resultou em taxas de recorrência mais altas e precoces quando comparada à cistectomia do endometrioma; e a recorrência após laparoscopia repetitiva foi semelhante à após a primeira cirurgia. A endometriose tem uma taxa de recorrência de 10% após histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral. [ 145 ]
A recorrência da endometriose após cirurgia conservadora é estimada em 21,5% em 2 anos e 40-50% em 5 anos. [ 146 ]
A taxa de recorrência de DIE após cirurgia é inferior a 1%. [ 147 ]
Riscos e segurança da cirurgia pélvica
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O risco de desenvolver complicações após a cirurgia depende do tipo de lesão que foi submetida à cirurgia. [ 136 ] 55% a 100% dos indivíduos desenvolvem aderências após cirurgia pélvica, [ 148 ] o que pode resultar em infertilidade, dor abdominal e pélvica crônica e cirurgia reoperatória difícil. A suspensão ovariana temporária de Trehan, uma técnica na qual os ovários são suspensos por uma semana após a cirurgia, pode ser usada para reduzir a incidência de aderências após a cirurgia de endometriose. [ 149 ] [ 150 ] A remoção de cistos no ovário sem remover o ovário é um procedimento seguro. [ 136 ]
Medicamentos hormonais
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Veja também: Estrogênio em altas doses
• Terapia hormonal de controle de natalidade : As pílulas anticoncepcionais reduzem a dor menstrual e a taxa de recorrência do endometrioma após cirurgia conservadora para endometriose. [ 151 ] Uma revisão sistemática da Cochrane de 2018 descobriu que não há evidências suficientes para fazer um julgamento sobre a eficácia da pílula anticoncepcional oral combinada em comparação com placebo ou outro tratamento médico para controlar a dor associada à endometriose, em parte devido à falta de estudos incluídos para análise de dados (apenas dois para COCP vs placebo). [ 152 ]
• Progestogênios : a progesterona neutraliza o estrogênio e inibe o crescimento do endométrio. [ 153 ] Danazol e gestrinona são esteroides supressores com alguma atividade androgênica. [ 133 ] Ambos os agentes inibem o crescimento da endometriose, mas seu uso diminuiu, devido em parte aos efeitos colaterais virilizantes , como crescimento excessivo de pelos e alterações na voz . [ 154 ] Há evidências provisórias baseadas em estudos de coorte de que o dienogest e o acetato de noretisterona (NETA) podem ajudar pacientes com DIE em termos de dor. [ 155 ] Há evidências provisórias baseadas em um estudo prospectivo de que o danazol vaginal reduz a dor em pessoas afetadas por DIE. [ 155 ]
• Moduladores do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) : Esses medicamentos incluem agonistas do GnRH, como leuprorrelina , e antagonistas do GnRH, como elagolix , e acredita-se que atuem diminuindo os níveis de estrogênio. [ 156 ] Uma revisão Cochrane de 2010 descobriu que os moduladores do GnRH eram mais eficazes para o alívio da dor na endometriose do que nenhum tratamento ou placebo , mas não eram mais eficazes do que o danazol ou o progestogênio intrauterino e tinham mais efeitos colaterais do que o danazol. [ 156 ] Uma revisão sistemática sueca de 2018 descobriu que os moduladores do GnRH tinham efeitos analgésicos semelhantes aos do gestagênio, mas também diminuíam a densidade óssea. [ 117 ]
• Os inibidores da aromatase são medicamentos que bloqueiam a formação de estrogênio e se tornaram de interesse para pesquisadores que estão tratando a endometriose. [ 157 ] Exemplos de inibidores da aromatase incluem anastrozol e letrozol . As evidências para os inibidores da aromatase são confirmadas por vários estudos controlados que mostram benefícios em termos de controle da dor e qualidade de vida quando usados em combinação com gestágenos ou anticoncepcionais orais com menos efeitos colaterais quando usados em combinação com anticoncepcionais orais como o acetato de noretisterona. [ 158 ] Apesar dos múltiplos benefícios, há muitas coisas a serem consideradas antes de usar inibidores da aromatase para endometriose, pois é comum que eles induzam cistos funcionais como efeitos adversos. Além disso, dosagens, duração do tratamento, terapias de reposição apropriadas e modo de administração ainda estão sendo investigados. [ 159 ]
• Os moduladores do receptor de progesterona, como a mifepristona e a gestrinona, têm o potencial (com base em apenas um ensaio clínico randomizado cada) de serem usados como tratamento para controlar a dor causada pela endometriose. [ 160 ]
Outros medicamentos
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• Melatonina , há evidências provisórias de seu uso (na dose de 10 mg) na redução da dor relacionada à endometriose. [ 161 ]
• A suplementação de antioxidantes com vitamina C e E pode reduzir significativamente os sintomas de dor na endometriose. [ 162 ]
• Opioides : comprimidos de sulfato de morfina e outros analgésicos opioides funcionam imitando a ação de substâncias químicas naturais redutoras da dor chamadas endorfinas . Existem diferentes medicamentos de ação longa e curta que podem ser usados sozinhos ou em combinação para fornecer controle adequado da dor.
• Foi relatado que a fitoterapia chinesa teve benefícios comparáveis aos da gestrinona e do danazol em pacientes submetidos a cirurgia laparoscópica, embora a revisão observe que os dois ensaios foram pequenos e de baixa qualidade metodológica e os resultados devem ser interpretados com cautela, pois é necessária uma pesquisa de melhor qualidade. [ 163 ]
• Serrapeptase , uma enzima digestiva encontrada nos intestinos dos bichos-da-seda. A serrapeptase é amplamente utilizada no Japão e na Europa como um tratamento anti-inflamatório. [ 164 ] Mais pesquisas são necessárias, mas a serrapeptase pode ser usada por pacientes com endometriose para reduzir a inflamação. [ 165 ]
• Os inibidores da angiogênese não têm evidências clínicas de eficácia na terapia da endometriose. [ 166 ] Em condições experimentais in vitro e in vivo , os compostos que demonstraram exercer efeitos inibitórios sobre lesões endometrióticas incluem inibidores do fator de crescimento, inibidores endógenos da angiogênese, análogos da fumagilina, estatinas , inibidores da ciclo-oxigenase-2 , compostos fitoquímicos , imunomoduladores , agonistas da dopamina , agonistas do receptor ativado por proliferador de peroxissoma , progestinas , danazol e agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina . [ 166 ] No entanto, muitos desses agentes estão associados a efeitos colaterais indesejáveis e mais pesquisas são necessárias. Uma terapia ideal diminuiria a inflamação e os sintomas subjacentes sem ser contraceptiva. [ 167 ] [ 168 ]
• A pentoxifilina , um agente imunomodulador, foi teorizada para melhorar a dor, bem como melhorar as taxas de gravidez em indivíduos com endometriose. Não há evidências suficientes para apoiar a eficácia ou segurança de qualquer um desses usos. [ 169 ] As diretrizes atuais do Congresso Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) não incluem imunomoduladores, como a pentoxifilina, em protocolos de tratamento padrão. [ 170 ]
• Os AINEs são medicamentos anti-inflamatórios comumente usados em pacientes com endometriose, apesar da eficácia não comprovada e dos efeitos adversos não intencionais. [ 171 ]
• Neuromoduladores como a gabapentina não se mostraram superiores ao placebo no tratamento da dor causada pela endometriose. [ 172 ]
A eficácia geral da fisioterapia manual no tratamento da endometriose ainda não foi identificada. [ 173 ]
Comparação de intervenções
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Uma meta-análise de 2021 descobriu que os análogos de GnRH e os anticoncepcionais hormonais combinados foram o melhor tratamento para reduzir a dispareunia, a dor pélvica menstrual e não menstrual. [ 174 ] Uma revisão sistemática sueca de 2018 encontrou um grande número de estudos, mas uma falta geral de evidências científicas para a maioria dos tratamentos. [ 117 ] Houve apenas um estudo de qualidade e relevância suficientes comparando o efeito da cirurgia e da não cirurgia. [ 175 ] Estudos de coorte indicam que a cirurgia é eficaz na redução da dor. [ 175 ] A maioria das complicações ocorreu em casos de anastomose intestinal baixa, enquanto o risco de fístula ocorreu em casos de cirurgia abdominal ou vaginal combinada, e problemas do trato urinário foram comuns na cirurgia intestinal. [ 175 ] As evidências foram consideradas insuficientes em relação à intervenção cirúrgica. [ 175 ]
As vantagens das técnicas de fisioterapia são a redução de custos, a ausência de efeitos colaterais importantes, a não interferência na fertilidade e o aumento quase universal da função sexual. [ 176 ] As desvantagens são que não há estudos amplos ou de longo prazo sobre seu uso no tratamento da dor ou infertilidade relacionada à endometriose. [ 176 ]
Tratamento da infertilidade
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Artigo principal: Endometriose e infertilidade
A cirurgia é mais eficaz do que a intervenção medicamentosa para tratar a infertilidade associada à endometriose. [ 133 ] A cirurgia tenta remover tecido semelhante ao endométrio [ 17 ] e preservar os ovários sem danificar o tecido normal. [ 133 ] Receber terapia de supressão hormonal após a cirurgia pode ser positivo em relação à recorrência da endometriose e à gravidez. [ 177 ] Os procedimentos de fertilização in vitro (FIV) são eficazes para melhorar a fertilidade em muitos indivíduos com endometriose. [ 1 ]
Durante o tratamento de fertilidade, o pré-tratamento ultralongo com agonista GnRH tem maior chance de resultar em gravidez para indivíduos com endometriose, em comparação ao pré-tratamento curto. [ 117 ]
Epidemiologia
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Determinar quantas pessoas têm endometriose é desafiador porque o diagnóstico definitivo requer visualização cirúrgica por meio de cirurgia laparoscópica. [ 178 ] Os critérios comumente usados para estabelecer um diagnóstico incluem dor pélvica, infertilidade, avaliação cirúrgica e, em alguns casos, ressonância magnética. Um ultrassom pode identificar grandes aglomerados de tecido como potenciais lesões de endometriose e cistos ovarianos, mas não é eficaz para todos os pacientes, especialmente em casos com lesões menores e superficiais. [ 179 ]
Diferenças étnicas na endometriose foram observadas. A condição é mais comum em mulheres de ascendência do Leste Asiático e do Sudeste Asiático do que em mulheres brancas. [ 17 ] Os fatores de risco incluem ter histórico familiar da condição. [ 18 ]
Uma estimativa é que 10,8 milhões de pessoas são afetadas globalmente em 2015. [ 6 ] Outras fontes estimam que 6 a 10% da população feminina em geral [ 1 ] e 2 a 11% das mulheres assintomáticas [ 17 ] são afetadas. Além disso, 11% das mulheres na população em geral têm endometriose não diagnosticada que pode ser vista na ressonância magnética (RM). [ 180 ] [ 178 ] A endometriose é mais comum em pessoas na faixa dos trinta e quarenta anos; no entanto, pode começar em meninas já aos oito anos de idade. [ 3 ] [ 4 ] Resulta em poucas mortes com taxas de mortalidade não ajustadas e padronizadas por idade de 0,1 e 0,0 por 100.000. [ 6 ] A endometriose foi determinada pela primeira vez como uma condição separada na década de 1920. [ 181 ] Antes dessa época, a endometriose e a adenomiose eram consideradas juntas. [ 181 ] Não está claro quem descreveu a doença pela primeira vez.
Afeta principalmente adultos desde a pré-menarca até a pós-menopausa, independentemente de raça ou etnia ou de terem ou não tido filhos, e estima-se que afete mais de 190 milhões de mulheres em seus anos reprodutivos. [ 182 ] Incidências de endometriose ocorreram em indivíduos na pós-menopausa, [ 183 ] e em casos menos comuns, os indivíduos podem ter tido sintomas de endometriose antes mesmo de atingirem a menarca. [ 184 ] [ 80 ]
A taxa de recorrência da endometriose é estimada em 40-50% para adultos ao longo de um período de 5 anos. [ 185 ] A taxa de recorrência demonstrou aumentar com o tempo após a cirurgia e não está associada ao estágio da doença, local inicial, método cirúrgico utilizado ou tratamento pós-cirúrgico. [ 185 ]
História
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A endometriose foi descoberta microscopicamente por Karl von Rokitansky em 1860, [ 186 ] embora os primeiros antecedentes possam ter surgido de conceitos publicados há quase 4.000 anos. [ 187 ] O Corpus Hipocrático descreve sintomas semelhantes à endometriose, incluindo úlceras uterinas, aderências e infertilidade. [ 187 ] Historicamente, as mulheres com esses sintomas eram tratadas com sanguessugas , camisas de força , sangria , duchas químicas , mutilação genital , gravidez (como forma de tratamento), enforcamento de cabeça para baixo, intervenção cirúrgica e até mesmo assassinato devido à suspeita de possessão demoníaca . [ 187 ] Os médicos hipocráticos reconheceram e trataram a dor pélvica crônica como um verdadeiro distúrbio orgânico há 2.500 anos, mas durante a Idade Média, houve uma mudança na crença de que as mulheres com dor pélvica eram loucas, imorais, imaginando a dor ou simplesmente se comportando mal. [ 187 ] Os sintomas de dor pélvica crônica inexplicável eram frequentemente atribuídos à loucura imaginária, fraqueza feminina, promiscuidade ou histeria . [ 187 ] O diagnóstico histórico de histeria, que era considerado uma doença psicológica, pode ter sido de fato endometriose. [ 187 ] A ideia de que a dor pélvica crônica estava relacionada à doença mental influenciou as atitudes modernas em relação aos indivíduos com endometriose, levando a atrasos no diagnóstico correto e à indiferença à verdadeira dor dos pacientes ao longo do século XX e no século XXI. [ 187 ]
Os médicos hipocráticos acreditavam que atrasar a gravidez poderia desencadear doenças do útero, que causavam sintomas semelhantes aos da endometriose. Mulheres com dismenorreia eram encorajadas a se casar e ter filhos em tenra idade. [ 187 ] O fato de os hipocráticos recomendarem mudanças nas práticas de casamento devido a uma doença semelhante à endometriose implica que essa doença era provavelmente comum, com taxas maiores do que a prevalência de 5-15% que é frequentemente citada hoje. [ 187 ] Se de fato esse distúrbio era tão comum historicamente, isso pode apontar para longe das teorias modernas que sugerem ligações entre endometriose e dioxinas, PCBs e produtos químicos. [ 187 ]
O tratamento inicial da endometriose era cirúrgico e incluía ooforectomia (remoção dos ovários) e histerectomia (remoção do útero). [ 188 ] Na década de 1940, as únicas terapias hormonais disponíveis para endometriose eram testosterona em altas doses e terapia com estrogênio em altas doses . [ 189 ] A terapia com estrogênio em altas doses com dietilestilbestrol para endometriose foi relatada pela primeira vez por Karnaky em 1948 e foi o principal tratamento farmacológico para a doença no início da década de 1950. [ 190 ] [ 191 ] [ 192 ] A pseudogravidez (terapia com estrogênio-progestogênio em altas doses) para endometriose foi descrita pela primeira vez por Kistner no final da década de 1950. [ 190 ] [ 191 ] A pseudogravidez, bem como a monoterapia com progestogênio, dominaram o tratamento da endometriose nas décadas de 1960 e 1970. [ 192 ] Esses agentes, embora eficazes, foram associados a efeitos colaterais intoleráveis. O danazol foi descrito pela primeira vez para endometriose em 1971 e se tornou a principal terapia nas décadas de 1970 e 1980. [ 190 ] [ 191 ] [ 192 ] Na década de 1980 , os agonistas do GnRH ganharam destaque no tratamento da endometriose e, na década de 1990, tornaram-se a terapia mais amplamente utilizada. [ 191 ] [ 192 ] Antagonistas orais do GnRH, como o elagolix, foram introduzidos para o tratamento da endometriose em 2018. [ 193 ]
Sociedade e cultura
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Figuras públicas
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Várias figuras públicas falaram sobre sua experiência com endometriose, incluindo:
• RuthAnne [ 194 ]
• Emma Barnett [ 195 ]
• Emma Bunton [ 196 ]
• Alexa Chung [ 197 ]
• Danielle Collins [ 198 ]
• Olivia Culpo [ 199 ]
• Lena Dunham [ 200 ]
• Abby Finkenauer [ 201 ]
• Bethenny Frankel [ 202 ]
• Whoopi Goldberg [ 203 ]
• Mel Greig [ 204 ]
• Halsey [ 205 ]
• Emma Hayes [ 206 ]
• Julianne Hough [ 207 ] [ 208 ] [ 209 ]
• Bridget Hustwaite [ 210 ]
• Bindi Irwin [ 211 ]
• Jaime Rei [ 212 ]
• Padma Lakshmi [ 213 ]
• Cyndi Lauper [ 214 ]
• Jillian Michaels [ 215 ]
• Mônica [ 216 ]
• Marilyn Monroe [ 217 ]
• Tia Mowry [ 218 ]
• Sinead OConnor [ 219 ]
• Boneca Parton [ 220 ]
• Florença Pugh [ 221 ]
• Margarida Ridley [ 222 ]
• Emma Roberts [ 223 ]
• Susan Sarandon [ 224 ]
• Amy Schumer [ 225 ]
• Tempestades de Kirsten [ 226 ]
• Gabrielle União [ 227 ]
• Lacey Schwimmer [ 228 ] [ 229 ] [ 230 ]
• Chrissy Teigen [ 231 ]
• Emma Watkins [ 232 ]
• Mae Whitman [ 233 ]
• Jéssica Williams [ 234 ]
• Leah Williamson [ 235 ]
Fardo econômico
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O fardo económico da endometriose é generalizado e multifacetado. [ 236 ] A endometriose é uma doença crónica que tem custos directos e indirectos que incluem a perda de dias de trabalho, custos directos de tratamento, gestão de sintomas e tratamento de outras condições associadas, como a depressão ou a dor crónica. [ 236 ] Um factor que parece estar associado a custos especialmente elevados é o atraso entre o início dos sintomas e o diagnóstico.
Os custos variam muito entre os países. [ 237 ] Dois fatores que contribuem para o fardo econômico incluem custos de saúde e perdas de produtividade. Um estudo sueco de 400 pacientes com endometriose descobriu que A ausência do trabalho foi relatada por 32% das mulheres, enquanto 36% relataram redução do tempo de trabalho por causa da endometriose. [ 238 ] Um estudo transversal adicional com mulheres porto-riquenhas descobriu que os sintomas relacionados à endometriose e coexistentes interromperam todos os aspectos da vida diária das mulheres, incluindo limitações físicas que afetaram as tarefas domésticas e o emprego remunerado. A maioria das mulheres (85%) experimentou uma diminuição na qualidade de seu trabalho; 20% relataram não conseguir trabalhar por causa da dor e mais de dois terços da amostra continuaram a trabalhar apesar da dor. [ 239 ] Um estudo publicado no Reino Unido em 2025 concluiu que, após as mulheres receberem um diagnóstico de endometriose num hospital do NHS inglês, os seus rendimentos foram, em média, 56 libras por mês inferiores nos quatro a cinco anos após o diagnóstico do que nos dois anos anteriores. Houve também uma redução na proporção de mulheres empregadas. [ 240 ]
Cultura médica
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Há uma série de barreiras que as pessoas afetadas enfrentam para receber diagnóstico e tratamento para endometriose. Algumas delas incluem padrões desatualizados para avaliação laparoscópica, estigma sobre discutir menstruação e sexo, falta de compreensão da doença, falta de conhecimento dos médicos de atenção primária e suposições sobre a dor menstrual típica. [ 241 ] Em média, aquelas diagnosticadas posteriormente com endometriose esperaram 2,3 anos após o início dos sintomas antes de procurar tratamento e quase três quartos das mulheres recebem um diagnóstico incorreto antes da endometriose. [ 242 ] Grupos de autoajuda dizem que os profissionais atrasam o diagnóstico, muitas vezes porque não o consideram uma possibilidade. Há um atraso típico de 7 a 12 anos do início dos sintomas em indivíduos afetados até o diagnóstico profissional. [ 243 ] Há uma falta geral de conhecimento sobre endometriose entre os médicos de atenção primária. Metade dos provedores de assistência médica geral pesquisados em um estudo de 2013 não conseguiram nomear três sintomas de endometriose. [ 244 ] Os prestadores de cuidados de saúde também podem rejeitar os sintomas descritos como menstruação normal. [ 245 ] Os pacientes mais jovens também podem sentir-se desconfortáveis em discutir os sintomas com um médico. [ 245 ]
Raça e etnia
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Raça e etnia podem desempenhar um papel em como a endometriose afeta a vida de uma pessoa. A endometriose é menos estudada em pessoas negras, e a pesquisa que foi feita está desatualizada. [ 246 ] [ 247 ] As diferenças culturais entre grupos étnicos também contribuem para as atitudes e o tratamento da endometriose, especialmente em comunidades hispânicas ou latinas. Um estudo feito em Porto Rico em 2020 descobriu que os cuidados de saúde e as interações com amigos e familiares relacionados à discussão da endometriose foram afetados pelo estigma. [ 248 ] A descoberta mais comum foi uma referência àqueles que expressavam dor relacionada à endometriose como changuería ou changas, termos usados em Porto Rico para descrever choramingos e reclamações inúteis, geralmente direcionados a crianças. [ 248 ]
Estigma
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O estigma existente em torno da saúde das mulheres, especificamente a endometriose, pode levar as pacientes a não procurarem diagnósticos, a uma menor qualidade dos cuidados de saúde, a um aumento das barreiras aos cuidados e ao tratamento, e a uma recepção negativa por parte dos membros da sociedade. [ 249 ] Além disso, o estigma menstrual contribui significativamente para a questão mais ampla do estigma da endometriose, criando um desafio interligado que se estende para além da saúde reprodutiva. [ 250 ] [ 251 ] Campanhas de sensibilização generalizadas , desenvolvimentos e implementações destinadas a mudanças organizacionais e estruturais anti-estigma a vários níveis, bem como estudos mais qualitativos sobre o estigma da endometriose, ajudam a ultrapassar os danos do fenómeno. [ 252 ]
Pesquisar
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Pesquisas preliminares em modelos de camundongos mostraram que anticorpos monoclonais, bem como inibidores da via de sinalização MyD88 downstream, podem reduzir o volume da lesão. Graças a isso, ensaios clínicos estão sendo feitos usando um anticorpo monoclonal direcionado contra IL-33 e usando anakinra , um antagonista do receptor de IL-1. [ 172 ]
Tomar pílulas anticoncepcionais ou receber injeções de progestogênio de ação prolongada parece ser igualmente eficaz para prevenir dores recorrentes após cirurgia de endometriose. Comparado a tomar a pílula, o progestogênio pode resultar em risco reduzido de necessidade de tratamentos adicionais ou cirurgia. [ 144 ] [ 253 ]
Os ensaios clínicos estão explorando os benefícios potenciais dos extratos de canabinoides, ácido dicloroacético e cápsulas de cúrcuma . [ 172 ]
Referências
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O Wikimedia Commons possui mídia relacionada à Endometriose .
• Ficha informativa sobre endometriose da Organização Mundial da Saúde
Classificação E
• CID - 11 : GA10
• CID - 10 : N80
• CID - 10-CM : N80
• CID - 9-CM : 617,0
• OMIM : 131200
• MeSH : D004715
• DoençasDB : 4269